Ngộ độc thuốc tê

Tìm hiểu chung

Ngộ độc thuốc tê là gì?

Ngộ độc thuốc tê (local anesthetic systemic toxicity – LAST) là một phản ứng bất lợi nghiêm trọng, có thể gây tử vong. Phản ứng này đã được ghi nhận trong nhiều văn bản y khoa và cơ sở dữ liệu về báo cáo phản ứng có hại của thuốc tại Việt Nam cũng như trên thế giới.

Tất cả thuốc gây tê đều có khả năng gây độc tính toàn thân với tỷ lệ độc tính trên tim mạch và thần kinh khác nhau.

Ngoài ra, thuốc tê tại chỗ cũng có thể gây ra các phản ứng phụ cục bộ, bao gồm các biểu hiện thần kinh như gây tê kéo dài hay dị cảm, có thể không phục hồi.

Đặc điểm của một số thuốc tê thường dùng:

Thuốc

Thời gian khởi phát

Hiệu lực

Liều tối đa (đơn lẻ) (mg/kg)

Liều tối đa khi kết hợp adrenaline (mg/kg)

Lidocain

Nhanh

Trung bình

4,5

7,0

Bupivacain

Chậm

Mạnh

2,5

3,0

Ropivacain

Chậm

Mạnh

3,0

3,5

Mepivacain

Nhanh

Trung bình

4,5

7,0

Cloroprocain

Nhanh

Trung bình

11,0

14,0

Triệu chứng

Những dấu hiệu và triệu chứng ngộ độc thuốc tê

Dấu hiệu của ngộ độc thuốc tê thường xuất hiện từ 1–5 phút sau khi tiêm thuốc, nhưng thời gian khởi phát có khi từ 30 giây cho đến 60 phút.

Các dấu hiệu và triệu chứng ngộ độc thuốc tê có thể phân vào các nhóm như sau:

Thần kinh trung ương

Tim mạch

Huyết học

Dị ứng (phản ứng quá mẫn)

Các mô tại chỗ

Độc tính trên hệ thần kinh trung ương

Độc tính toàn thần của thuốc tê bắt đầu bằng những triệu chứng hưng phấn ở hệ thần kinh trung ương, bao gồm:

Tê quanh miệng hoặc tê lưỡi

Cảm thấy có vị kim loại trong miệng

Hoa mắt, chóng mặt

Rối loạn thị giác và thính giác (khó tập trung tầm nhìn và ù tai)

Mất phương hướng

Buồn ngủ

Với liều cao hơn, những kích thích thần kinh trung ương ban đầu còn đi kèm với suy yếu thần kinh trung ương nhanh chóng. Người bệnh có những biểu hiện sau:

Co giật cơ bắp

Co giật

Mất nhận thức

Hôn mê

Suy hô hấp và ngưng thở

Độc tính trên tim mạch

Các dấu hiệu và triệu chứng ngộ độc thuốc tê trên tim mạch có thể là:

Tức ngực

Khó thở

Đánh trống ngực

Hoa mắt

Toát mồ hôi

Hạ huyết áp

Ngất xỉu

Suy tim

Độc tính trên máu (huyết học)

Methemoglobin thường xuyên được ghi nhận khi sử dụng benzocain và cả capocain, prilocain. Ở mức thấp (1–3%), methemoglobin có thể không gây ra triệu chứng nào nhưng nếu ở mức cao hơn (10–40%) có khi xuất hiện những triệu chứng sau:

• Tím tái
• Da tái nhợt
• Nhiễm trùng huyết
• Khó thở
• Không thể hoạt động
• Mệt mỏi, mất sức lực
• Chóng mặt và ngất xỉu

Dị ứng (phản ứng quá mẫn)

Ngộ độc thuốc tê có thể khiến bạn bị:

• Phát ban
• Nổi mề đay
• Sốc phản vệ (rất hiếm khi xảy ra)

Nguyên nhân

Nguyên nhân ngộ độc thuốc tê là gì?

Thời điểm khởi phát, hiệu lực và thời gian tác dụng của thuốc gây tê được xác định bởi các yếu tố pKa (tính axit), tính ưa lipid, khả năng gắn kết với protein và tác dụng giãn mạch, cùng với độ pH của mô. Khi tăng liều thuốc tê sẽ rút ngắn thời gian khởi phát đồng thời kéo dài thời gian tác dụng. Điều này cũng đồng nghĩa với việc khả năng xảy ra phản ứng bất lợi cũng tăng lên.

Nguyên nhân dẫn đến ngộ độc thuốc gây tê bao gồm vô ý tiêm vào lòng mạch, hấp thu từ mô, dùng liều lặp lại (thường từ các cán bộ y tế khác nhau) mà không cân bằng với quá trình thải trừ của thuốc và hấp thu không chủ ý từ ruột hoặc niêm mạc.

Chẩn đoán và điều trị

Những thông tin được cung cấp không thể thay thế cho lời khuyên của các chuyên viên y tế. Hãy luôn tham khảo ý kiến bác sĩ.

Những kỹ thuật y tế nào giúp chẩn đoán ngộ độc thuốc tê?

Xét nghiệm máu có thể giúp đo nồng độ thuốc tê trong máu tuy nhiên kết quả có thể không tương quan với độc tính xuất hiện. Hơn nữa, thời gian để có kết quả xét nghiệm cũng nằm ngoài khoảng thời gian cần thiết để xử trí ngộ độc.

Do đó, việc chẩn đoán ngộ độc thuốc tê thường dựa trên các hướng dẫn giúp đánh giá biểu hiện và triệu chứng lâm sàng.

Các xét nghiệm hình ảnh cũng cần được thực hiện như chụp CT đầu khi bệnh nhân bị động kinh. Kết quả hình ảnh có thể cho biết nguyên nhân của cơn động kinh không rõ ràng này.

Những phương pháp điều trị ngộ độc thuốc tê

Năm 2018, Hội Gây tê vùng và Giảm đau Hoa Kỳ (ARSA) đã công bố bản cập nhật hướng dẫn xử trí ngộ độc thuốc gây tê với các điểm chính như sau:

• Ngừng tiêm thuốc gây tê.
• Gọi hỗ trợ đến các nhân viên y tế:
  • Cân nhắc sử dụng nhũ tương lipid ngay khi bắt đầu có dấu hiệu ngộ độc thuốc gây tê nghiêm trọng
  • Yêu cầu sử dụng bộ cấp cứu ngộ độc thuốc tê
  • Thông báo đến đơn vị/cán bộ chuyên trách tim phổi nhân tạo gần nhất vì quá trình hồi sức có thể kéo dài
• Kiểm soát đường thở:
  • Thông khí với oxy 100%/tránh tăng thông khí/sử dụng dụng cụ kiểm soát đường thở nâng cao (nếu cần)
• Chống co giật:
  • Ưu tiên nhóm benzodiazepin
  • Tránh dùng propofol liều cao, đặc biệt ở bệnh nhân có thông số huyết động không ổn định
• Xử trí hạ huyết áp và nhịp chậm. Nếu mất mạch, thực hiện hồi sinh tim phổi (CPR).

Tiêm truyền nhũ tương lipid 20% cho bệnh nhân ngộ độc thuốc tê như sau (có thể không cần thực hiện chính xác hoàn toàn thể tích và tốc độ tiêm truyền):

• Trên 70kg: Tiêm nhanh bolus 100ml nhũ tương lipid 20% trong 2–3 phút. Sau đó truyền 200–250ml nhũ tương lipid trong 15–20 phút.
• Dưới 70kg: Tiêm nhanh bolus 1,5ml/kg nhũ tương lipid 20% trong 2–3 phút. Sau đó, truyền tiếp với liều khoảng 0,25ml/kg/phút (tính theo cân nặng lý tưởng).

Nếu tình trạng vẫn chưa ổn định:

• Tiêm nhắc lại 1 hoặc 2 lần với cùng mức liều bolus như trên và tăng gấp đôi tốc độ truyền (chú ý liều tối đa 12ml/kg).
• Tổng lượng nhũ tương lipid có thể đến 1 lít trong trường hợp hồi sức kéo dài (trên 30 phút).

Sau khi xử trí ngộ độc vẫn phải tiếp tục theo dõi:

• Ít nhất 4–6 giờ sau khi xuất hiện biến cố tim mạch.
• Ít nhất 2 giờ sau khi xuất hiện biến đơn thuần trên thần kinh trung ương.

Lưu ý, khác biệt trong quá trình xử trí ngộ độc thuốc tê so với các trường hợp ngừng tim khác là:

• Giảm liều nạp adrenalin xuống mức ≤ 1mcg/kg.
• Tránh sử dụng vasopressin, thuốc chẹn kênh canxi, thuốc chẹn beta hoặc các thuốc gây tê khác.

Trong thực hành lâm sàng, cần tránh nhầm lẫn giữa ngộ độc thuốc gây tê với phản ứng dị ứng, vì điều này có thể ảnh hưởng đến quá trình cấp cứu bệnh nhân. Dị ứng thuốc gây tê là phản ứng có hại đã được ghi nhận nhưng rất hiếm gặp.

Giảm thiểu nguy cơ ngộ độc thuốc tê

Những biện pháp nào giúp giảm thiểu nguy cơ ngộ độc thuốc tê?

• Sử dụng thuốc gây tê với liều tối thiểu để đạt cường độ tê và khoảng thời gian tê mong muốn.
• Nồng độ thuốc tê trong máu phụ thuộc vị trí tiêm và liều dùng. Cần xác định đối tượng bệnh nhân có nguy cơ cao xảy ra ngộ độc thuốc tê như trẻ em dưới 6 tháng tuổi, bệnh nhân thể trạng gầy, người cao tuổi, bệnh nhân suy tim, thiếu máu cơ tim cục bộ, bất thường dẫn truyền hoặc loạn nhịp, có bệnh chuyển hóa (như bệnh lý ty thể), bệnh gan, nồng độ protein huyết tương thấp, nhiễm toan chuyển hóa và sử dụng thuốc ức chế kênh natri. Bệnh nhân có phân suất tống máu quá thấp rất dễ bị ngộ độc thuốc gây tê và có xu hướng tăng nồng độ thuốc tê trong máu liên quan đến việc dùng thuốc lặp lại.
• Cân nhắc sử dụng các thuốc chỉ điểm (marker) hoặc dùng liều test như adrenalin từ 2,5 đến 5 mcg/mL (tổng liều là 10–15 mcg) để kiểm tra thuốc có bị tiêm vào lòng mạch hay không. Khi sử dụng liều test, cần nắm rõ biểu hiện, thời điểm xuất hiện, thời gian diễn biến và các giới hạn khi sử dụng biện pháp này.
• Hút ngược bơm tiêm trước khi tiêm xem có máu trong bơm tiêm không.
• Tiêm thuốc tê thành từng liều nhỏ, đồng thời theo dõi, đánh giá các triệu chứng ngộ độc thuốc tê.
• Cân nhắc về liều thuốc tê trước mỗi lần làm thủ thuật hoặc tiến hành phẫu thuật.

Hello Bacsi không đưa ra các lời khuyên, chẩn đoán hay phương pháp điều trị y khoa.