Lao là một bệnh lý khá nguy hiểm, nếu không được điều trị có thể dẫn đến tử vong. Đây cũng là căn bệnh có mức độ lây lan nhanh và khả năng đề kháng thuốc cao nếu không được điều trị đúng cách. Vì lý do đó, Bộ y tế đã đưa ra các phác đồ điều trị lao sử dụng thống nhất trên toàn quốc. Phác đồ này dựa trên nguồn cung cấp thuốc từ Chương trình Chống lao Quốc gia. Bài viết dưới đây sẽ cung cấp cho bạn một số thông tin hữu ích về phác đồ chuẩn trong điều trị lao.

Trước khi đi vào phác đồ điều trị, chúng ta cùng đi qua một vài đặc điểm của bệnh lao. Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên. Khi các vi khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể, chúng sẽ phát triển và tấn công vào các cơ quan gây tổn thương, làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe người bệnh. Nếu tình trạng này kéo dài mà không được điều trị sớm có thể đe dọa đến tính mạng.

Bệnh có thể xảy ra ở tất cả các bộ phận của cơ thể, nhưng trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 – 85% tổng số ca bệnh) và là nguồn lây nhiễm chính từ người sang người.

Làm thế nào để chẩn đoán bệnh lao?

Bên cạnh việc khai thác tiền sử bệnh và thăm khám lâm sàng trước khi đưa ra phác đồ điều trị lao, thì người nghi ngờ mắc bệnh sẽ được chỉ định thực hiện các phương pháp đánh giá y khoa, nhằm chẩn đoán chính xác bệnh lao. Các đánh giá y khoa bao gồm:

Xét nghiệm lao qua da (còn gọi là phản ứng lao tố)

Xét nghiệm này còn có tên khác là xét nghiệm Mantoux. Nó được thực hiện bằng cách tiêm một lượng nhỏ dung dịch (gọi là tuberculin) vào trong phần da dưới cánh tay của bệnh nhân. Người được làm xét nghiệm lao qua da sẽ phải quay lại trong vòng 48 đến 72 giờ để bác sĩ xem xét phản ứng trên cánh tay. Bác sĩ sẽ kiểm tra vùng da bị cứng, sưng tấy hoặc nhô lên. Nếu cần thiết có thể tiến hành đo kích thước vùng này. Da bị đỏ không có ý nghĩa trong việc xem xét kết quả phản ứng.

Kết quả xét nghiệm lao qua da phụ thuộc vào kích thước của vùng da bị cứng, sưng tấy hoặc nhô lên, nguy cơ của người bị lây nhiễm vi khuẩn lao và diễn tiến của bệnh lao nếu đã nhiễm khuẩn.

Xét nghiệm máu (xét nghiệm phóng thích interferon-gamma hoặc IGRAs)

Xét nghiệm này dùng để kiểm tra sự phản ứng của hệ miễn dịch với vi khuẩn gây bệnh lao. IGRA sẽ đo mức độ phản ứng mạnh mẽ của hệ miễn dịch cơ thể với vi khuẩn lao bằng cách xét nghiệm máu trong phòng thí nghiệm. Hiện nay xét nghiệm IGRAs là phương pháp ưu tiên để kiểm tra nhiễm khuẩn lao cho các đối tượng sau:

• Người đã tiêm ngừa vắc xin phòng bệnh lao Bacille Calmette – Guérin (BCG).
• Người không thể sắp xếp thời gian quay lại cuộc hẹn để kiểm tra phản ứng với xét nghiệm lao qua da.

Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh

Khi xét nghiệm lao qua da hoặc xét nghiệm máu cho kết quả dương tính, bệnh nhân sẽ được chỉ định thực hiện thêm phương pháp chụp X-quang phổi hoặc chụp CT. Dựa vào kết quả xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh, bác sĩ có thể thấy những đốm trắng trong phổi. Đây là nơi hệ miễn dịch của bệnh nhân đã tạo bức tường ngăn cản vi khuẩn lao, hoặc có thể cho thấy những thay đổi ở phổi do bệnh lao đang hoạt động. Phương pháp chụp CT sẽ cung cấp hình ảnh chi tiết hơn chụp X-quang.

Xét nghiệm đàm

Trường hợp chẩn đoán hình ảnh cho thấy các dấu hiệu của bệnh lao, bác sĩ sẽ lấy mẫu đàm (chất nhầy khi bệnh nhân ho ra) để làm xét nghiệm vi khuẩn lao. Các mẫu bệnh phẩm này cũng có thể được sử dụng để kiểm tra các chủng lao kháng thuốc, giúp bác sĩ lựa chọn các loại thuốc có khả năng điều trị tốt nhất. Các xét nghiệm này thường có thể mất khoảng từ 4 đến 8 tuần để hoàn thành.

Phác đồ điều trị lao 2020 theo Bộ Y tế

Mục đích của phác đồ điều trị lao là tiêu diệt hết vi khuẩn lao, tránh tái phát, hạn chế biến chứng và giảm khả năng tử vong. Đồng thời, cắt đứt nguồn lây vi khuẩn lao trong cộng đồng, giảm tỷ lệ nhiễm lao và tỷ lệ mắc lao mới hàng năm. Muốn đạt được mục đích đã đề ra thì việc quan trọng cần thực hiện là phải tuân thủ các nguyên tắc điều trị.

Nguyên tắc điều trị lao

1. Điều trị phối hợp các thuốc chống lao: Mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác nhau trên vi khuẩn lao (diệt khuẩn, kìm khuẩn,…). Do vậy, phải dùng phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong giai đoạn điều trị tấn công và ít nhất 2 loại trong giai đoạn duy trì để tránh tái phát. Riêng với bệnh lao đa kháng, cần phối hợp ít nhất 4 loại thuốc chống lao trong cả giai đoạn tấn công và duy trì.
2. Dùng thuốc đúng liều lượng: Mỗi thuốc chống lao có một nồng độ tác dụng nhất định. Việc dùng thuốc có liều lượng như thế nào phải dựa theo cân nặng của cơ thể. Dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và dễ tạo ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc. Còn nếu dùng liều quá cao dễ gây tai biến do thuốc. Đối với phác đồ điều trị lao ở trẻ em, cần điều chỉnh liều thuốc hàng tháng theo cân nặng.
3. Dùng thuốc đều đặn, đúng giờ: Các thuốc chống lao phải được uống cùng một lần vào thời gian nhất định trong ngày và cách xa bữa ăn (2 giờ) để đạt hấp thu thuốc tối đa.
4. Điều trị đủ thời gian, dùng thuốc liên tục không ngắt quãng:

• Giai đoạn tấn công: từ 2 đến 3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn vi khuẩn có trong các vùng tổn thương để ngăn chặn các vi khuẩn lao đột biến kháng thuốc.

• Giai đoạn duy trì: kéo dài từ 4 đến 6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao tránh nguy cơ tái phát.
• Với bệnh lao đa kháng: giai đoạn tấn công cần thời gian 8 tháng, tổng cộng thời gian điều trị là 20 tháng.

Các thuốc chống lao

Hiện nay Chương trình Chống lao Quốc Gia chịu trách nhiệm cung cấp đầy đủ và miễn phí các thuốc chống lao đảm bảo chất lượng cho những bệnh nhân điều trị lao tại các tuyến trên toàn quốc. Theo Chương trình, các thuốc chống lao được phân thành 05 nhóm như sau:

Nhóm I: các thuốc chống lao thiết yếu (thuốc hàng 1)

• Streptomycin (S)
• Rifampicin (R)
• Isoniazid (H)
• Ethambutol (E)
• Pyrazinamide (Z)
• Rifabutin (Rfb)
• Rifapentine (Rpt)

Nhóm II: các thuốc chống lao hàng 2 dùng đường tiêm

• Kanamycin (Km)
• Amikacin (Am)
• Capreomycin (Cm)

Nhóm III: các thuốc chống lao hàng 2 thuộc nhóm fluoroquinolon

• Levofloxacin (Lfx)
• Moxifloxacin (Mfx)
• Gatifloxacin (Gfx)

Nhóm IV: các thuốc chống lao hàng 2 dùng đường uống

• Ethionamide (Eto)
• Prothionamide (Pto)
• Cycloserine (Cs)
• Terizidone (Trd)
• Para-aminosalicylic acid (PAS)
• Para-aminosalicylate sodium (PAS-Na)

Nhóm V: gồm các thuốc chống lao hàng 2 chưa rõ hiệu quả (bao gồm cả thuốc mới)

• Bedaquiline (Bdq)
• Delamanid (Dlm)
• Linezolid (Lzd)
• Clofazimine (Cfz)
• Amoxicilline / Clavulanate (Amx / Clv)
• Meropenem (Mpm)
• Thioacetazone (T)
• Clarithromycin (Clr).

Trong đó, các thuốc chống lao thiết yếu thuộc hàng 1 là lựa chọn được ưu tiên hàng đầu trong việc xây dựng các phác đồ điều trị lao.

Các phác đồ điều trị lao

Dựa vào tiền sử bệnh, tình trạng diễn tiến bệnh cũng như cơ địa của mỗi bệnh nhân mà bác sĩ có thể lựa chọn một trong các phác đồ điều trị bệnh lao phổi phù hợp theo hướng dẫn của Bộ Y tế, các phác đồ bao gồm:

Phác đồ A1: 2RHZE(S)/4RHE

Được chỉ định cho các trường hợp bệnh lao ở người lớn, chưa được điều trị bao giờ hoặc đã từng điều trị nhưng thời gian dưới 1 tháng.

Giai đoạn tấn công: kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày

• Rifampicin (10 mg/ kg cân nặng/ ngày)
• Isoniazid (5 mg/ kg cân nặng/ ngày, liều tối đa là 300mg/ 24 giờ)
• Pyrazinamide (25 mg/ kg cân nặng/ ngày)
• Ethambutol (15 mg/ kg cân nặng /ngày)

Giai đoạn duy trì: kéo dài 4 tháng, gồm 3 loại thuốc rifampicin, isoniazid, ethambutol dùng hàng ngày.

Phác đồ điều trị lao A2: 2RHZE/4RH

Dùng cho các trường hợp bệnh lao ở trẻ em, chưa được điều trị bao giờ hoặc đã từng điều trị nhưng thời gian dưới 1 tháng.

Giai đoạn tấn công: kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày

• Rifampicin (15 mg/ kg cân nặng/ ngày)
• Isoniazid (10mg/ kg cân nặng/ ngày, liều tối đa là 300mg/ 24 giờ)
• Pyrazinamide (35mg/ kg cân nặng/ ngày)
• Ethambutol (20mg/ kg cân nặng /ngày)

Giai đoạn duy trì: kéo dài 4 tháng, gồm 2 loại thuốc là rifampicin, isoniazid dùng hàng ngày.

Đối với trẻ em từ 25kg trở lên thì sử dụng liều điều trị theo cân nặng của người lớn.

Phác đồ B1: 2RHZE/10RHE

Chỉ định trong lao màng não, lao xương khớp và cũng là phác đồ điều trị lao hạch ở người lớn. Điều trị lao màng não nên sử dụng corticosteroid (dexamethasone hoặc prednisolone) liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong trong thời gian 6-8 tuần đầu tiên và dùng streptomycin (thay cho ethambutol) trong giai đoạn tấn công.

Giai đoạn tấn công: kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày

• Rifampicin (10 mg/ kg cân nặng/ ngày)
• Isoniazid (5 mg/ kg cân nặng/ ngày, liều tối đa là 300mg/ 24 giờ)
• Pyrazinamide (25 mg/ kg cân nặng/ ngày)
• Ethambutol (15 mg/ kg cân nặng /ngày)

Giai đoạn duy trì: kéo dài 10 tháng, gồm 3 loại thuốc là rifampicin, isoniazid, ethambutol sử dụng hàng ngày.

Phác đồ điều trị lao B2: 2RHZE/10RH

Áp dụng trong điều trị lao màng não, lao xương khớp và lao hạch ở trẻ em. Điều trị lao màng não có thể sử dụng corticosteroid (dexamethasone hoặc prednisolone) liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong trong thời gian 6-8 tuần đầu tiên và dùng streptomycin (thay cho ethambutol) trong giai đoạn tấn công.

Giai đoạn tấn công: kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày.

• Rifampicin (15 mg/ kg cân nặng/ ngày)
• Isoniazid (10mg/ kg cân nặng/ ngày, liều tối đa là 300mg/ 24 giờ)
• Pyrazinamide (35mg/ kg cân nặng/ ngày)
• Ethambutol (20mg/ kg cân nặng /ngày)

Giai đoạn duy trì kéo dài 10 tháng, gồm 2 loại thuốc là rifampicin, isoniazid dùng hàng ngày.

Lưu ý: Đối với bệnh nhân được nghi ngờ là lao kháng thuốc (trường hợp tái phát, thất bại, điều trị lại sau bỏ trị, tiền sử điều trị khác, không rõ tiền sử điều trị) thì không áp dụng phác đồ điều trị lao như trước đây. Những trường hợp này cần được làm xét nghiệm đàm, nếu xét nghiệm tìm thấy vi khuẩn lao không kháng rifampicin thì có thể chỉ định phác đồ A hoặc phác đồ B căn cứ vào vị trí tổn thương (phổi, ngoài phổi), độ tuổi (người lớn, trẻ em).

Phác đồ điều trị lao kháng thuốc

Kháng thuốc là hiện tượng vi khuẩn không bị ảnh hưởng bởi tác dụng của thuốc. Vi khuẩn lao do có tính đột biến kháng thuốc nên nếu điều trị lao không đúng nguyên tắc sẽ dễ dẫn tới lao kháng thuốc. Cần tuân thủ các nguyên tắc điều trị lao kháng thuốc như sau:

• Điều trị theo kháng sinh đồ.
• Trong phác đồ ít nhất phải còn ba thuốc còn tác dụng với vi khuẩn lao.

• Sử dụng các thuốc hàng 1 còn hiệu lực đồng thời phải phối hợp với các thuốc lao hàng 2 và các kháng sinh thế hệ sau (moxifloxacin, gatifloxacin thuộc nhóm fluoroquinolon).
• Sử dụng tất cả các thuốc nhóm IV chưa được sử dụng rộng rãi trong các phác đồ điều trị trước đây.

• Thời gian điều trị tấn công và duy trì tùy thuộc vào đáp ứng của người bệnh. Thông thường là tấn công 8 tháng, tổng thời gian điều trị là 20 tháng.

• Theo dõi chặt chẽ các tai biến, biến chứng.
• Điều trị toàn thân, điều trị các biến chứng.

Phác đồ điều trị lao tiềm ẩn

Phác đồ điều trị lao tiềm ẩn được chỉ định để điều trị ngăn chặn sự phát triển bệnh lao ở những người có nguy cơ khởi phát bệnh lao cao. Những đối tượng này có thể là người có hệ miễn dịch suy giảm, bệnh nhân HIV đã được sàng lọc hiện không mắc bệnh lao, trẻ em dưới 5 tuổi và trẻ 0-14 tuổi mắc HIV sống cùng nhà với người bệnh lao phổi,…

Đối với người lớn:

• Sử dụng isoniazid liều 300mg/ 1 lần/ ngày.

Dùng thuốc liên tục hằng ngày trong vòng 9 tháng.

• Phối hợp vitamin B6 liều lượng 25mg hàng ngày.

Đối với trẻ em:

• Sử dụng isoniazid liều dùng 10 mg/kg/ngày
• Uống một lần duy nhất vào một giờ nhất định trong ngày (thường uống trước bữa ăn 1 giờ)
• Dùng thuốc hằng ngày trong vòng 6 tháng.

Phác đồ điều trị lao ở một số trường hợp đặc biệt

• Ở bệnh nhân suy gan, xơ gan: Không dùng rifampicin, isoniazid, pyrazinamide khi có viêm gan nặng. Có thể sử dụng một hoặc hai loại thuốc không độc với gan như streptomycin và ethambutol hoặc kết hợp với một thuốc nhóm fluoroquinilon. Nếu viêm gan đã ổn định, sau đó người bệnh có thể dùng isoniazid (không quá 4mg/ kg /ngày) và rifampicin (không quá 8mg/ kg/ ngày).
• Bệnh nhân có suy thận: Không cần thay đổi liều dùng rifampicin, liều isoniazid là từ 3 – 4mg/kg cân nặng. Đối với liều lượng pyrazinamide thì phải căn cứ vào độ thanh thải creatinin, trung bình là 15mg/kg cân nặng. Không sử dụng streptomycin và ethambutol ở bệnh nhân suy thận.
• Phụ nữ có thai: Điều trị không dùng pyranizamide và streptomycin (vì streptomycin không được dùng trong 3 tháng đầu mang thai). Hiện nay phác đồ điều trị lao được khuyên dùng cho phụ nữ có thai và cho con bú là 2RHZ/4RH (tương tự như phác đồ điều trị cho trẻ em).
• Lao phổi ở người già: Liều lượng các thuốc chống lao nên giảm bằng một nửa liều người bình thường. Không nên dùng streptomycin, pyranizamide cho người trên 65 tuổi. Đồng thời cần theo dõi chặt chẽ chức năng gan thận trong khi điều trị.

Lao là một bệnh lý nghiêm trọng và việc điều trị lao là một quá trình lâu dài, người bệnh cần tuân thủ nghiêm ngặt theo các chỉ định của bác sĩ để có kết quả điều trị tốt nhất. Bệnh nhân nên dùng thuốc theo đúng lịch và chính xác theo liều lượng được chỉ định, không tự ý ngưng thuốc, tái khám đúng hẹn, liên hệ ngay với bác sĩ khi có các dấu hiệu bất thường (sốt, ho, ớn lạnh, đàm có máu,…)

Bên cạnh đó, người bệnh cũng nên chủ động giữ gìn sức khỏe, tránh lây nhiễm bệnh cho người khác để đảm bảo an toàn chung cho cộng đồng cũng như bản thân người bệnh.